Het was dan wel de bedoeling om de opzet van de gesprekken te veranderen onder andere door een idee vanuit de groep in te brengen, maar nu kwamen mensen toch weer vooral met vragen. Opmerkelijk, want helemaal in het begin van de serie interviews kwam het regelmatig voor dat mensen hun eigen ideeën en projecten naar voren probeerden te brengen in plaats van echt een vraag te stellen. En nu is het dus net andersom. Veel vragen die gesteld worden, zijn sowieso al eerder besproken, zodat het voor mij wat zoeken is wat ik hier precies mee zal doen. Ten eerste vroeg ik Philippe nu of hij kort wilde reageren op de reacties op de vraag die hijzelf gesteld had, over hoe autonomie bij cliënten te faciliteren. Vervolgens hebben we toch maar ‘ouderwets’ een gesprek gehad naar aanleiding van in de groep gestelde vragen. Tot slot brengt Philippe zelf opnieuw een vraag in voor de lezers om op te reageren. Hij stelt ons bovendien een inspirerend voorbeeld uit het buitenland in het vooruitzicht, waar we mogelijk bij het volgende gesprek verder op in zullen gaan.
Philippe: In de reacties zie ik vooral de vraag om in dialoog te gaan, de behoefte aan persoonlijke herkenning. We moeten een geschikt klimaat creëren voor de dialoog. Technologie is niet een oplossing voor iedereen, maar het gaat erom dat meer oplossingen meer creativiteit bieden. We hebben te maken met een historisch probleem, namelijk dat het idee is ontstaan dat deskundigheid vooral gebaseerd is op specificiteit. Dat heeft ertoe geleidt dat er vaak maar één oplossing als de beste en enige juiste gezien wordt, en dat leidt vaak tot conflicten.
Bianca: In ieder geval laat dat ook geen ruimte voor autonomie, want daarvoor is het toch nodig om iets te kiezen te hebben.
Philippe: Het standaardantwoord daarop is in het geval van cliënten in de GGZ dat deze mensen met hun eigen keuzes immers blijkbaar zijn vastgelopen. En dan is de vraag: hoe breek je dat open? In ieder geval moet je daarvoor op zoek naar meer en andere oplossingen. Nog maar één oplossing zien is vaak juist deel van het probleem dat iemand al heeft wanneer die vastloopt in de eigen keuzes. Het is absurd als de hulpverlening hetzelfde doet als mensen met problemen zelf.
Bianca: Toch is die absurditeit dus niet zó absurd, want alom aanwezig in de realiteit.
Wat me opvalt bij zowel de nu gestelde vragen in de groep alsook bij een groot deel van de ideeën die bij de denksessies naar voren gekomen zijn, is dat er veel problemen zijn die steeds weer door mensen gezien en aangekaart worden, en zelfs ook oplossingen daarvoor, en dat dit er dus blijkbaar nog steeds niet toe leidt dat er zoveel verandert dat niet steeds diezelfde dingen op tafel blijven komen. Ik vind het ook best een probleem hoe daarmee om te gaan.
Philippe: Vaak is de analyse en oplossing wel bekend, maar omdat er iets moet veranderen moeten er ook nieuwe oplossingen gebruikt worden, die in het begin alleen nog als idee maar niet in de praktijk bestaan. Dan weet je dus niet zeker of en hoe ze in de praktijk werken, dat leren we pas door ze in de praktijk uit te proberen. Het kan wel frustrerend zijn dat dit veel tijd kost en er in de tussentijd nog lang niet overal zoveel verandert als we zouden willen.
Bianca: Eén van de vragen die ik nu in de groep kreeg was: “hoe bundelen we het lef om te ageren?”. Ik vind dat een hele mooie formulering voor wat in mijn ogen de functie van een ‘beweging’ zoals de Nieuwe GGZ is. Dit lijkt me wel het beste te werken als de beweging een herkenbare kern heeft, en dat is ook iets waar vragen over gesteld worden. Zoals “Hebben de initiatiefnemers nog wel contact met elkaar, en wat doen ze zoal?” Omdat die vraag eerder gesteld en door jou beantwoord is, zoek ik het antwoord van toen dan terug en geef ze dat. Maar de zorg over deze dingen keert wel steeds terug in de groep.
Philippe: Het is daarvoor misschien een relatief nadeel dat de beweging begonnen is door individuen met ieder een eigen inspiratie om dit te doen. De ambitie van de Nieuwe GGZ is ook te groot om door een paar mensen bij elkaar gehouden te worden. Door de beweging te starten, ontstaat er een beeld van totaliteit, maar tegelijk hebben we ook allemaal onze eigen activiteiten. Zo is Jim bijvoorbeeld bezig met Psychosenet, Wilma met patiëntparticipatie en het User Research Centre (URC), Michael met technologische toepassingen en ikzelf met de Rechten van de Mens. Iedereen is bezig met een eigen deel, terwijl we veranderingen willen bereiken in de totaliteit en dat maakt wel dat we in een paradox zitten.
Bianca: Er is dus ook geen echte overkoepelende organisatie, en ik denk wel dat het dat moeilijker maakt voor mensen om aan te haken.
Philippe: We hebben expliciet geprobeerd om niets in beton te gieten om zo meer ruimte te houden voor creativiteit, maar het klopt ook dat het mensen onzeker maakt en dat de identiteit niet heel tastbaar wordt.
Bianca: Het in beton gegoten hebben is ook helemaal niet de behoefte die ikzelf voel, en over het algemeen opmerk bij anderen. Maar iets als een ‘tastbare identiteit’ hoort denk ik wèl bij die behoefte. Dat is eigenlijk zelfs een beetje de ambitie die ik gehad heb met dit blog, en nog wel een beetje heb. Door het publiceren van deze gesprekken met jou, en interviews met Jim en Alan en nog anderen, en door verslag te leggen vanuit proeftuinen, meen ik best iets te kunnen bijdragen aan de ‘tastbare’ identiteit van de beweging. Maar om dat ècht goed te doen zou ik veel meer anderen moeten interviewen, en naar veel meer proeftuinen gaan enzovoorts. Daar kan ik qua hoeveelheid werk zo een fulltime job aan hebben als ik wil, alleen geen hond gaat ervoor betalen. [ mochten lezers een manier weten om deze voorgaande stelling te ontkrachten, dan hoor ik het graag! ]
Ook zou het zonder ook maar iets in beton te hoeven gieten prima mogelijk zijn om veel meer te organiseren dat mensen die willen bijdragen aan de Nieuwe GGZ elkaar kunnen ontmoeten, met elkaar in dialoog gaan, elkaar inspireren, elkaar vinden voor projecten, dat soort dingen. Maar ja, daar schijnt dus ook geen geld voor te zijn?
Philippe: Het is inderdaad voor een groot deel liefdewerk oud papier, en dat maakt het ook niet makkelijker. Als het Ministerie nu een hoop geld zou geven hiervoor was het een heel ander verhaal. Maar het Ministerie geeft alleen in kleine beetjes wat geld aan zaken als aangepaste technologische toepassingen, het URC, enzovoorts. Het is marginaal en versnipperd.
Bianca: Ik heb bovendien de indruk dat de dingen waar het meeste geld naartoe gaat, zelden dingen zijn die echt de kern raken van de reden waarom ikzelf me aangetrokken voel tot de Nieuwe GGZ. Naar aanleiding van mijn eerste interview met Alan Ralston ben ik erachter gekomen dat wat ik zelf zoek in DNG eigenlijk toch best veel lijkt op wat er in de antipsychiatrie gepropageerd werd. Over de antipsychiatrie heb ik Baas in eigen Brein van Gemma Blok gelezen. Maar ik ben ook een beetje bang geworden dat de geschiedenis zich nu ijskoud gaat herhalen. Eigenlijk wat tegenstanders van de beweging óók vrezen, maar dan vanuit een andere invalshoek. Het is daarbij trouwens niet zo dat ik volledig terug wil naar de antipsychiatrie, maar de visie die ze toen hadden op psychische problemen heeft wel grote overeenkomst met de visie op mijn eigen problemen die voor mij nog het meest helpend en passend is gebleken. Ik kan me wel goed voorstellen dat dit niet in alle opzichten en voor alle problemen die mensen kunnen hebben geldt. Maar goed, ik vind de historische ontwikkelingen er dus uitzien alsof we in een soort dialectiek zitten, waarin er steeds een beweging opkomt die bepaalde veranderingen nastreeft, en die een tegenbeweging oproept die tegen die veranderingen ingaat en hier uiteindelijk ook weer in slaagt. Ik vrees dus een beetje dat als de Nieuwe GGZ het nu niet redt, we straks door een dergelijke tegenbeweging met een nog harder biologisch determinisme opgescheept komen te zitten…
Philippe: Zelf ben ik ook bezorgd dat we weer in die dialectiek terechtkomen. Ik vind dat we een synthese moeten maken.
Bianca: Precies, dat is ook waar ik heen zou willen!
Philippe: We moeten dus niet denken dat alles dat de wereld van de psychiatrie tot nu toe gedaan heeft, waardeloos is. Ik ben ook niet tegen evidence based, maar ik vind dat we het in een breder perspectief moeten plaatsen. We moeten voorkomen dat honderd jaar ervaring zomaar weggegooid zou worden, en dus zoeken naar een synthese. Anders blijven we inderdaad maar aan de gang, van psychiatrie naar antipsychiatrie, van biologisch naar sociaal en daarna weer terug naar biologisch. We zitten nog in die dialectiek. Niet alleen in de psychiatrie, maar ook in de politiek. Daar blijft het ook steeds op en neer gaan tussen sociaal en toename van discriminatie en focus op economische groei en dergelijke. Dat heb je ook niet altijd in de hand. De maatschappij is een enorme massa, en er spelen altijd zoveel andere factoren mee in de ontwikkelingen.
Bianca: De maatschappij is een grote massa en die heb je niet in de hand, maar in actie komen, bijvoorbeeld door een beweging te beginnen, is wel een poging om deze dynamiek te beïnvloeden, om de maatschappij te verbeteren.
Philippe: De psychiatrie moet daarvoor ook uit de ivoren toren komen, en zich niet laten opsluiten in de visie dat psychische problemen zich alleen in de hoofden van mensen afspelen. Het hoofd speelt over het algemeen dan wel een belangrijke rol, dat kan meegesleept worden door allerlei ideeën, en de biologie kan daar ook een rol in spelen, maar dat maakt nog niet dat hierin ingrijpen de enige oplossing is.
Bianca: Of dat de enige oorzaken zich daar bevinden.
Philippe: Ook dat. Uit onderzoek bij eeneiige tweelingen blijkt bijvoorbeeld dat er tussen mensen met exact dezelfde genen toch grote verschillen kunnen zijn in psychische gezondheid. En er worden op bepaalde gebieden ook overeenkomsten gevonden.
Het is wel altijd van belang dat iedereen de eigen ontwikkelingskracht kan gebruiken. Herstelacademies zijn daarom een belangrijke aanvulling.
Bianca: We zijn het er dus wel over eens dat herstelacademies een belangrijk middel zijn om mensen te helpen hun autonomie terug te winnen? In mijn antwoord op jouw vraag daarover [ zie de blog van vorige maand ] schreef ik dat ik vind dat er binnen ieders bereik zoiets beschikbaar zou moeten zijn. Maar je hebt ook al ooit gezegd dat het niet voldoende is om overal herstelacademies en zelfregiecentra (ZRC) te hebben.
Philippe: Ik ben ervan overtuigd dat het in situaties van uitzichtloosheid enorm kan helpen om in contact te komen met mensen die even wanhopig geweest zijn, maar daar weer uit gekomen zijn. Dat biedt perspectief, en dat is heel belangrijk. Maar het is niet de enige manier, en het is ook mogelijk dat je in een ZRC komt maar er toch geen aansluiting vindt.
Bianca: Ja, dat lijkt me zeker ook mogelijk.
Philippe: Mensen hebben recht op méér mogelijkheden. Daarom mogen we niet inzetten op maar één ding. Als het erom gaat zoveel mogelijk iedereen te kunnen helpen, zijn apps misschien maar 10% van de oplossing, en medicatie is ook maar een deel van de oplossing, enzovoorts. We moeten gaan voor méér verschillende oplossingsmogelijkheden, in plaats van het stroomlijnen en controleren wat lange tijd dominant geweest is in de ontwikkelingen in de zorg.
Bianca: Als je meer oplossingen tegelijk wilt door ontwikkelen, kost dat ook meer geld lijkt me. En dat is er niet, hadden we al vastgesteld.
Philippe: In de basis is dat wel zo ja. Daarbij kun je wel kijken naar hoe geld besteed wordt, of je ervoor kunt zorgen dat je met hetzelfde geld toch meer mogelijkheden hebt. In de politieke discussie over hoeveel geld er naar de GGZ moet, is men over het algemeen vastbesloten dat die hoeveelheid geld niet mag groeien. Daar moeten we tegen vechten, want pas als er meer geld is kunnen we een hele nieuwe sector ontwikkelen met ZRC’s en dergelijke. Als er niet meer geld komt, moet voor alles dat je ontwikkelt iets anders sneuvelen. Terwijl dat andere er ook niet voor niets was, dat heeft ook een waarde, en die zou je dan moeten weggooien.
Bianca: Ik ben benieuwd of het lukt, bij de politiek meer geld loskrijgen voor de GGZ.
Philippe: We moeten de discussie aangaan over welke keuzes er gemaakt worden. Een goede GGZ heeft een groot maatschappelijk belang, terwijl er ook regelmatig in mijn ogen wat vreemde keuzes gemaakt worden om ergens anders wèl veel geld in te steken.
Bianca: Ja, veel politieke keuzes vind ik wat dat betreft ook héél vreemd. Maar ja dan kunnen politici altijd zeggen: “Dat komt omdat je een leek bent en ons vak niet snapt.”
Philippe: Leken kunnen soms ook goede vragen stellen! Specialisatie leidt vaak tot het vanzelfsprekend gaan vinden wat dat niet is, en dan kan een leek dus beter zien dat het niet zo vanzelfsprekend is. Dat is niet alleen in de politiek zo, maar bijvoorbeeld ook in de wetenschap.
Momenteel lees ik het boek Range van David Epstein. Dat gaat over de voordelen van generalisme tegenover specialisatie. Meestal wordt specialisatie tegenwoordig als superieur beschouwd, maar dat is lang niet altijd terecht. Epstein geeft hier voorbeelden van bij sportmensen en muzikanten. Soms worden mensen hierin iconen door superspecialisatie, zoals golfer Tiger Woods. Maar je hebt ook mensen die tientallen dingen gedaan hebben voor ze ergens te top in bereiken, zoals tennisser Roger Federer, die onder andere ook gevoetbald heeft. Over het algemeen denken mensen dat een ‘laatbloeier’ minder deskundig is, maar de extra ervaring die laatbloeiers halen uit andere dingen die ze gedaan hebben, kan wel degelijk van meerwaarde zijn. Dat vind ik ook een belangrijk gegeven voor de Nieuwe GGZ. In de GGZ wordt meestal ook gedacht dat een generalist minder deskundig is dan een specialist. Maar door specialisatie ontstaat verblinding. Dat is een kerndiscussie in de Nieuwe GGZ beweging!
Wij zeggen dat de superspecialisatie die steeds verder doorgevoerd is in de GGZ, géén goed idee is. Beleidsmakers denken kwaliteit te verbeteren door superspecialisatie, maar dat werkt helemaal niet. Sterker nog, de algehele kwaliteit van de zorg wordt er zelfs slechter door. Er zijn verschillende analyses in de wetenschap die laten zien dat teams van diverse mensen beter presteren dan teams met alleen maar specialisten. Dat heeft te maken met out of the box kunnen denken. Mensen die overgespecialiseerd zijn, vergeten veel van hun basiskennis. Specialisatie wordt nu ook te vaak ingezet als “oplossing” voor het overvraagd worden van de psychiatrie. Als je alleen cliënten aanneemt die passen bij een bepaald specialisme, heb je daarmee een hulpmiddel om de toestroom te beperken. Het is dan een manier om je caseload te managen. Maar voor het zorgaanbod als geheel is het enorm schadelijk dat veel zorgaanbieders dit zo aanpakken.
Het is dus belangrijk om hulpverleners breed te blijven opleiden. Daarom zeggen we bij de opleiding klinische psychologie ook niet ‘je moet een keuze maken’. Natuurlijk, als je mensen bang maakt voor psychose, dan worden ze geen goede psychosetherapeut. Maar in principe kan iemand die algemene kennis heeft van klinische psychologie, die kennis ook heel goed toepassen op iemand met psychoses, daar is echt niet een of andere bijzondere specialisatie voor nodig.
Vraag van Philippe aan de lezers
Philippe: In het kader van het ontwikkelen van de dialoog over mensenrechten vraag ik mij af: Hoe help je mensen die zichzelf niet willen helpen?
Dit ook naar aanleiding van de actuele gang van zaken rondom de Wet Verplichte GGZ (Wvggz). Voor de mensenrechten is het van belang om de autonomie van mensen te respecteren, en dit geldt ook voor mensen die ziek zijn. Maar we willen daarmee niet naar een maatschappij waar we mensen verwaarlozen en in de steek laten met het argument “we moeten autonomie respecteren”. Dit geldt overigens heel breed in de maatschappij, niet alleen in de GGZ.
Het is dus een hele subtiele balans. Het idee is vaak wel dat mensen in een psychose hun autonomie toch al verloren zijn aan de psychose, en dat is ten dele terecht, maar voor een ander deel kunnen mensen óók in een psychose bepaalde keuzes nog wèl autonoom maken, daar zijn verschillende getuigenissen van. Veel trauma’s in de psychiatrie hebben te maken met het gevoel dat dit niet meer kan. Het is dus cruciaal om de vraag die ik hier inbreng te beantwoorden vanuit wat mensen zelf ervaren. Het is arrogant om dat van bovenaf door de professionele hulpverlening en regels op te leggen. Aan de andere kant is het weliswaar niet arrogant bedoeld, maar juist om verwaarlozing te voorkomen. Het is belangrijk om hier de dialoog over aan te gaan. Als er geen wet is die dwang toelaat, worden hulpverleners ook meer gestimuleerd tot creativiteit.
Inspiratie uit het buitenland!
Als er geen wet is die dwang toelaat, worden hulpverleners ook meer gestimuleerd tot creativiteit. We zijn met een aantal mensen naar Lille geweest, in Frankrijk. Daar wordt zorg aan 100.000 mensen verleend en ze hebben er maar 10 opnamebedden, en dat gaat behoorlijk goed. Dat is dus een inspirerend voorbeeld voor ons, en we hebben er goede dingen gezien en ideeën opgedaan.
Bianca: Komt daar ook een verslag van?
Philippe: Ja, dat zijn we nog aan het schrijven. We kunnen daar ook de volgende keer over verder praten, dan kan ik vertellen over welke soort creativiteit we gezien hebben en wat we daarvan hopen te kunnen gebruiken voor Nederland en de Nieuwe GGZ.
Bianca: Dat lijkt me heel interessant!
De Nieuwe GGZ blog 